Die Frage nach dem optimalen Zeitpunkt des Starts einer antiretroviralen Therapie wird im Forum häufig gestellt und diskutiert.
Um bislang untherapierten, erwachsenen HIV-Infizierten bei der Entscheidungsfindung zu helfen, findet sich auf dieser Seite ein Überblick verschiedener Leitlinien mit Aussagen, ab wann eine Therapie begonnen werden sollte. Dabei berücksichtigt werden die Angaben der Organisationen:
Die für Leser aus Deutschland und Österreich entscheidenderen Deutsch-Österreichischen Leitlinien sind in der Tabelle farblich hervorgehoben. Nicht berücksichtigt wurden spezielle Empfehlungen für Schwangere und Kinder sowie bei Primärinfektion.
Zusätzlich finden sich unterhalb der Tabelle die Links zu den ausführlichen Leitlinien, im Forum erwähnte Daten und Sachverhalte aus Studien- und Forschungsergebnissen sowie weiterführende Links, welche die Empfehlungen der Leitlinien sinnvoll ergänzen.
Dieser Überblick ersetzt wie andere Angaben im Forum keine Beratung durch den behandelnden Arzt, sondern dient lediglich der Information. Je besser ein Patient informiert ist, desto mehr Einfluß kann er im allgemeinen auf seine Behandlung nehmen und desto eher kann er als mündiger Patient agieren.
Vereinfacht gesagt, schädigt das HI-Virus Körperorgane, befällt aber vor allem die T-Helferzellen (CD4+-Lymphozyten) des Immunsystems, um sich in ihnen zu vermehren. Der Körper kann sich dadurch nicht mehr gegen das HI-Virus und opportunistische Infektionen wehren.
Die antiretrovirale Therapie (ART, auch hochaktive antiretrovirale Therapie [HAART]) ist gegenwärtig die einzig verlässliche Möglichkeit, die Anzahl der HI-Viren (die sog. Viruslast) dauerhaft auf einen Wert unterhalb der Nachweisgrenze zu reduzieren und so Schädigungen zu verhindern oder zumindest zu verringern oder hinauszuzögern. Das bedeutet aber nicht, daß keine Viren mehr vorhanden sind; momentan ist keine medikamentöse Therapie in der Lage, das Virus vollständig aus dem Körper zu entfernen.
Die folgende Graphik zeigt den idealisierten Verlauf einer HIV-Infektion und die Auswirkungen einer Therapie. Die antiretroviralen Wirkstoffe wirken dabei direkt auf die HI-Viren und verhindern deren Vermehrung. Dadurch kann die Anzahl der CD4+-Zellen zunehmen und sich das Immunsystem erholen.
Alle Empfehlungen orientieren sich im Wesentlichen an zwei Merkmalen:
In beiden Fällen werden ggf. noch zusätzliche Kriterien zur Bestimmung der Dringlichkeit des Therapiebeginns herangezogen. Dazu gibt die untenstehende Tabelle als Kernstück dieser Seite alle notwendigen Informationen.
Zur besseren Übersichtlichkeit wurden einige Zusatzkriterien zusammengefaßt, so sind z.B. die sog. opportunistischen Infektionen je nach Schwere in den Zusatzkriterien symptomatische Erkrankungen bzw. AIDS-definierende Erkrankungen enthalten.
Für eine erfolgreiche Therapie ist auch die Bereitschaft wichtig, überhaupt beginnen zu wollen und nach heutigen Erkenntnissen möglichweise bis an das Lebensende Medikamente zu nehmen. Ohne diese Bereitschaft und die erforderliche Therapietreue (Compliance oder Adhärenz genannt) nützen auch noch so wirkungsvolle Arzneimittel wenig.
Zwar beinhalten alle Leitlinien wissenschaftlich begründete Empfehlungen. Aber Abweichungen davon sind je nach realer Situation des HIV-Positiven durchaus möglich und auch geboten. So kann und darf die Therapie auch früher oder später begonnen werden. Diese Entscheidung sollte gemeinsam vom Patienten mit dem behandelnden, HIV-erfahrenen Arzt getroffen werden.
Nicht berücksichtigt werden in der Übersicht die in den jeweiligen Leitlinien empfohlenen Kombinationstherapien.
Die Auswahl der Medikamente ist neben Erkenntnissen aus Studien und Erfahrungswerten sehr individuell, da unter anderem auch vorhandene Resistenzen der HI-Viren, Unverträglichkeiten, das bislang bekannte Nebenwirkungsspektrum, Einnahmemodalitäten, Lagerung der Medikamente, gewünschte Darreichungsform und vieles mehr berücksichtigt werden sollten.
Eine Übersicht der in Deutschland verfügbaren Medikamente zur Behandlung einer HIV-Infektion findet sich auch im Forum, es existiert darüber hinaus auch eine Datenbank mit ausführlichen Angaben zu den einzelnen Wirkstoffen.
Das Forum bietet für registrierte Mitglieder eine umfangreiche Sammlung mit weiterführenden Links zu den verschiedenen Aspekten von HIV und AIDS. Natürlich können registrierte Mitglieder jederzeit Fragen im Forum stellen und sich an der Diskussion beteiligen.
| Leitlinie | CD4+ [Zellen/µl] | Empfehlung | Zusatzkriterien |
|---|---|---|---|
| DAIG1 | wertunabhängig | eindeutige Empfehlung | ART eindeutig empfohlen bei CDC-Kategorie B oder C8 oder WHO-Kategorie 3 oder 49 (symptomatische oder AIDS-definierende Erkrankungen, auch HIV-assoziierte Nierenerkrankung) |
| EACS2 | siehe differenzierte Empfehlungen für CD4+-Intervalle | ||
| DHHS3 | deutliche Empfehlung | ART beginnen bei:
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| IAS-USA4 | differenzierte Empfehlung | ART deutlich empfohlen bei:
ART eingeschränkt empfohlen bei:
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| WHO5 | deutliche Empfehlung | ART beginnen bei:
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| BHIVA6 | unmittelbar therapieren | ART beginnen bei AIDS-definierenden Erkrankungen (Ausnahme: Tuberkulose bei CD4+-Wert >350) |
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| DAIG1 | <200 | klar indiziert, Beginn so rasch wie vertretbar | keine |
| EACS2 | so rasch wie möglich | keine | |
| DHHS3 | deutliche Empfehlung | keine | |
| IAS-USA4 | empfohlen, deutliche Belege für Nutzen | keine | |
| WHO5 | deutliche Empfehlung | keine | |
| BHIVA6 | unmittelbar therapieren | keine | |
| DAIG1 | 200-350 | indiziert, Beginn so rasch wie vertretbar | keine |
| EACS2 | empfohlen | keine | |
| DHHS3 | deutliche Empfehlung | keine | |
| IAS-USA4 | empfohlen, deutliche Belege für Nutzen | keine | |
| WHO5 | deutliche Empfehlung | keine | |
| BHIVA6 | so rasch wie möglich, wenn Patient bereit | keine | |
| DAIG1 | 350-500 | ART generell vertretbar | ART im allgemeinen ratsam bei zusätzlichen Risikofaktoren:
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| EACS2 | differenzierte Empfehlung | ART empfohlen bei:
ART erwägen bei
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| DHHS3 | deutliche bis eingeschränkte Empfehlung | keine | |
| IAS-USA4 | empfohlen, eingeschränkte Hinweise für Nutzen | keine | |
| WHO5 | (keine Aussage vorliegend) | (entfällt) | |
| BHIVA6 | eingeschränkte Empfehlung | ART empfohlen in bestimmten Situationen:
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| DAIG1 | >500 | differenzierte Empfehlung | ART im allgemeinen abzulehnen
ART vertretbar bei zusätzlichen Risikofaktoren:
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| EACS2 | differenzierte Empfehlung | ART empfohlen bei:
ART erwägen bei
ART verschieben bei
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| DHHS3 | eingeschränkte Empfehlung oder optional möglich | (keine Einigkeit der Gremiumsmitglieder) | |
| IAS-USA4 | sollte in Betracht gezogen werden | kein oberer Schwellenwert für Therapiebeginn | |
| WHO5 | (keine Aussage vorliegend) | (entfällt) | |
| BHIVA6 | im allgemeinen nicht empfohlen | ART empfohlen bei:
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Alle Angaben ohne Gewähr, Datum der letzten Aktualisierung der Tabelle 19.10.2011
Die Studie CD4+ T-Cell Counts and Plasma HIV-1 RNA Levels Beyond 5 Years of Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) regt an, bei Therapieempfehlungen für eine HIV-Infektion auch den Wert der Gesamtzahl der Lymphozyten (TLC, total lymphocyte count) zu berücksichtigen. Ein Wert von über 1200 Lymphozyten/µl bei Therapiestart führte zu einem signifikant höheren CD4-Wert nach fünf Jahren ART.
Personen über 50 Jahre sollten möglichst frühzeitig mit einer antiretroviralen Therapie beginnen.
Die Studie Cd4 Cell Responses to Combination Antiretroviral Therapy in Patients Starting Therapy at High Cd4 Cell Counts stellt nach 72 Monaten vergleichbare CD4+-Zellzahlen bei einem ART-Start mit 351-500, 501-650 bzw. >650 Zellen/µl fest.
Das extrapolierte Risiko für Aids-Progression oder Tod ist allerdings bei einem Start >650 CD4+/µl um bis zu 14% geringer als bei einem Start mit 350-500 CD4+/µl.
Die Studie Timing of HAART Initiation and Clinical Outcomes in Human Immunodeficiency Virus Type 1 Seroconverters konstatiert eine langsamere Krankheitsprogression bei einem Therapiestart unterhalb von 500 CD4+-Zellen/µl. Bezüglich Aids-definierenden Krankheiten und Todesrate ergab sich kein Vorteil bei einem Therapiebeginn bei CD4+-Zellzahlen im Bereich 500-799/µl.
Die Meta-Studie When to Initiate Combined Antiretroviral Therapy to Reduce Mortality and AIDS-Defining Illness in HIV-Infected Persons in Developed Countries stellt ein geringeres Risiko für AIDS-definierende Erkrankungen bei Therapiestart ab 500 CD4+-Zellen/µl fest; Risiko bei 500 CD4+ 1,00, bei 350 CD4+ 1,38, bei 200 CD4+ 1,90.
Die Studie CD4 nadir is a predictor of HIV neurocognitive impairment in the era of combination antiretroviral therapy empfiehlt einen frühen Therapiestart, um NPI und HAND vorzubeugen.
HIV-Infektion und Therapie (Broschüre der Deutschen AIDS-Hilfe, auch als PDF herunterzuladen): http://www.aidshilfe.de/...hiv-infektion-und-therapie-2011
HIV treatment: http://www.aidsmap.com/HIV-treatment/cat/1378/
A Practical Guide to HIV Drug Treatment: http://www.catie.ca/...Guide_to_HAART_EN.pdf
Introduction to combination therapy: http://i-base.info/guides/starting
The Big Treatment Questions: http://www.aidsmeds.com/...Questions_5032.shtml
